临床必备|22种肩关节与上臂特殊检查技巧全解析

2025-03-19    我要说

肩关节、锁骨部与上臂的临床检查是骨科医生诊断相关疾病的核心技能。无论是肩峰撞击综合征、肩袖损伤,还是SLAP损伤及关节稳定性问题,精准的体格检查往往能快速锁定病因,避免误诊漏诊。本文系统梳理了Neer试验、Hawkin试验、Jobe试验等数十种关键检查方法,详解操作步骤、阳性表现及临床意义,助力骨科医生高效提升诊断效率。

一、肩峰撞击综合征

肩峰撞击综合征的临床检查主要包括Neer试验和Hawkin试验。

1、Neer试验包括两部分一为患者在肩胛骨平面保持手臂内旋做肩关节被动上举动作的过程中诱发疼痛二为将手臂外旋然后做被动上举动作则不能诱发疼痛或者疼痛减轻。同时符合上述两部分表现即为Neer试验阳性1)。


1 Neer试验

2、Hawkin试验患者肩关节前屈90°强制向内侧旋转肩关节诱发疼痛即为阳性2。当然上述检查法在肩关节僵硬、钙化性肩袖肌腱炎和关节炎的患者中也可以诱发疼痛应注意鉴别。

2 Hawkin试验

二、肩袖损伤

1、Jobe试验冈上肌肌力可以通过Jobe试验来检查在肩胛骨平面保持手臂内旋抗阻力上举力弱或者疼痛均为Jobe试验阳性提示冈上肌腱损伤3)。

3 Jobe试验

2、Lag试验外旋肌力的检查Lag试验是指将患者肩关节被动体侧外旋至最大角度如果撤去外力无法维持此位置而迅速内旋则为阳性4

4 A:Lag试验B:Lag试验阳性

5、吹号征正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋如果主动外旋肌力丧失则需要外展肩关节以代偿即为阳性5

5 A:吹号征阴性;B:吹号征阳性

6、Lift-off试验肩胛下肌肌力可以用Lift-off试验来检查。将患者的手放在背后并往后离开身体如果撤去外力无法维持此位置而贴住躯干即为Lift-off试验阳性6

6 A:Lift-off试验;B:Lift-off试验阳性

7、Napoleon试验有助于术前评估肩胛下肌的撕裂程度。肩胛下肌上部50%~60%撕裂时,Napoleon试验中度阳性肩胛下肌肌腱完全撕裂时患者手压在腹部时靠三角肌后部的力量此时腕关节屈曲90°称之为Napoleon试验阳性7

7 Napoleon试验

需要注意的是在一些继发肩关节粘连、肩关节被动内旋无法达到检查要求的患者中进行Lift-off试验或Napoleon试验的结果不可靠。

8、熊抱试验(bear hug test)是检查肩胛下肌撕裂(尤其是只涉及上部部分损伤)最敏感的试验。检查时患者手搭在对侧肩部手指张开肘关节向前抬起在患者予以对抗的情况下检查者垂直向上将患手拉离肩部则试验阳性8)。

8 熊抱试验

三、稳定性检查

1、Dugas试验用于怀疑存在肩关节前方脱位的患者患者被要求将患侧手置于对侧肩部肘部下垂贴紧胸壁。若存在肩关节脱位则患者不能完成该动作同时伴有肩部的疼痛。若疼痛仅限于肩锁关节则需怀疑是否存在肩锁关节的损伤。

2、恐惧试验(apprehension test)检查肩关节前方不稳定最常用的方法可在坐位和仰卧位进行检查。

1Crank试验于坐位进行的恐惧试验称Crank试验。将患肢外展90”一只手握住患者的肘部以下使肩关节外旋另一只手的拇指顶住肱骨头向前其余4个手指在前方保护肱骨头出现意外的脱位。此试验的阳性表现为当患肢达到一定的外旋角度后,患者感觉到即将脱位的危险而出现反射性的保护性肌肉收缩来抵抗肩关节进一步外旋同时出现惧怕脱位的忧虑表情9)。

9 Crank试验

(2)Fulcrum试验仰卧位进行的恐惧试验称Fulcrum试验检查时患者处于仰卧位方法与坐位的恐惧试验相似。由于患者处于仰卧位时肌肉更为放松因此较坐位恐惧试验更容易引起恐惧感10。应注意区分是因为惧怕脱位发生还是因为疼痛而出现反射性的肌肉收缩因为存在肩关节内在撞击的患者也可在这种姿势出现疼痛但这些患者并无肩关节不稳定。

10 Fulcrum试验

3、复位试验通常在仰卧位恐惧试验之后进行当患者出现恐惧现象后检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力若患者感觉的恐惧减轻并且可以进一步外旋上肢则认为复位试验阳性11。与恐惧试验一样一些存在肩袖钙化或部分性肩袖损伤的患者以及存在内在撞击的患者的复位试验亦可呈阳性表现

11 复位试验

4、负荷-轴移试验(load and shift test)可用于了解肱骨头相对于肩盂的活动度。检查时患者处于坐位患臂垂于身体一侧检查者的一只手固定患侧的肩胛骨用另一只手的拇指和示指把持住肱骨头首先将肱骨头稳定至肩盂中央然后对其施以前后向的应力体会肱骨头相对于肩盂的活动度12

应当强调肱骨头相对于肩孟的活动度的大小与肩关节的稳定性并无直接的因果关系一个活动度很大的、较为松弛的肩关节可能十分稳定而无任何症状。因此进行抽屉试验时应双侧对比,并应结合其他检查进行综合的分析和判断。正常肩关节肱骨头的平移半脱位不应大于50%。分级标准如下0级仅轻度移位1肱骨头移位至肩胛骨盂缘2级肱骨头平移超过肩胛孟缘但可自行复位3级肱骨头平移超过肩胛孟缘不能自行复位。

12 负荷-轴移试验

5、陷凹征(suleus test)是肩关节不稳定患者的常规检查可反应下方关节囊的松弛程度。检查时患者处于坐位牵引患肢向下观察并触摸肩缝下方是否出现凹陷。检查时亦应双侧对比。

6、Jerk试验是检查肩关节后方不稳定的特异性试验。检查时患者处于坐位患肩前屈、内旋屈肘90°检查者沿上臂轴线施加向后的外力之后伸展肩关节超过肩胛骨平面若存在后方不稳定则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩孟后缘回到肩盂内的弹响通常伴有疼痛13

临床检查中应特别注意是否合并存在全身关节松弛的情况。诊断全身关节松弛的标准为:①肘关节过伸>15°②屈腕拇外展可贴到前臂③指间关节过伸与前臂平行④膝关节过伸>15°⑤踝关节过伸>50°。上述5个体征中3个以上阳性并且Sulcus(+)即可诊断为全身关节松弛。

13 Jerk试验

四、SLAP损伤

SLAP损伤是上孟唇自前至后的损伤常累计二头肌长头腱附丽区。常用的临床检查如下:

1、二头肌张力试验(Speed test)患者掌面向上肘关节伸直、前臂旋后、肩关节前屈60°抗阻前屈上肢。如引出二头肌腱沟或孟唇上方区疼痛为阳性14)。

14 二头肌张力试验

2、挤压旋转试验(compression-rotation test)患者仰卧位全身放松检查者抓住患者手臂肩外展约20°肘部屈曲然后通过推动肘部推动或者压缩关节盂中的肱骨头同时检查者另一只手向内侧和外侧旋转肱骨。此时若能感觉到撕裂的上方孟唇被挤压出现弹响或引出肩关节疼痛为阳性15

15 挤压旋转试验

3、动态挤压试验(active compress test)或0’Brien试验患者处于坐位或站立位肩关节前屈90°内收10°~15°肘部伸直。第一阶段使患者前臂旋前从而使其拇指向下这时要患者对抗阻力尽力上举患肢第二阶段保持肩关节前屈内收位置不变使患者前臂旋后掌心向上再次抗阻力尽力上举患肢。如果试验第一阶段引发患者肩关节疼痛(不是肩锁关节)症状而在第二阶段时这种疼痛症状可明显减轻则结果为阳性16。需要注意的是如果患者存在肩锁关节的病变那么该试验亦可呈阳性因此检查者必须仔细鉴别疼痛是来自肩关节内部还是肩锁关节。

16 Brien试验

A、B第一阶段;C、D第二阶段

4、复位试验(relocation test)在存在SLAP损伤的患者中有相当一部分患者在进行体格检查时会出现复位试验阳性。与诊断复发性脱位不同,此时复位试验的阳性表现为肩关节疼痛而非恐惧感。通常使患者上肢从处于外展90°然后逐渐外旋上肢至极限位置。在这种情况下如果出现疼痛则检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力,此时若患者感觉的疼痛缓解则复位试验阳性。提示有可能存在包括SLAP损伤在内的孟唇损伤。

5、Clunk试验患者仰卧位检查者一只手抓住肘部上方的肱骨将手臂充分外展至患者头部上方外旋另一只手置于患者肩关节后方施以向前推力。若此过程中出现肩关节疼痛或者交锁或者出现弹响则为阳性17

17 Clunk试验

6、仰卧位抗阻屈曲试验(supine fexion resistamce test)患者仰卧位双上肢前屈上举置于检查床上。检查者站在患侧用手压住患侧肘关节以远的前臂部位使患者下压患肢而检查者给予对抗阻力。如果可以引出位于肩关节深方或后方的疼痛且同样动作健侧无痛则结果为阳性18)。

18 仰卧位抗阻屈曲试验

五、神经检查

通常认为急性肩关节前脱位时神经损伤较少,然而,约有32%~65%的脱位患者存在神经损伤。神经损伤多发生于老年患者和伴有骨折的患者。伴有大结节骨折的患者最常伴有腋神经损伤。应检查肩关节外侧皮肤的感觉情况以判断是否存在腋神经损伤。其次容易损伤的是肩胛上神经。最严重的损伤是臂丛神经损伤,可伴有颈交感神经损伤,Honer综合征阳性,引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。但急性损伤时皮肤感觉的检查可能不准确,必要时可进行肌电图(EMG)检查。

六、血管检查

肩关节脱位或肱骨近端骨折亦有腋动脉损伤的可能,但比神经损伤少见。肩部有丰富的侧支循环,可能掩盖血栓形成和血管断裂。要仔细检查外周动脉的搏动及患肢的皮肤温度、末梢循环。如果骨折同时有臂丛神经损伤,就更应警惕存在血管损伤。当严重创伤导致肩关节胸腔内脱位或锁骨下脱位时,神经血管损伤的危险性进一步增加。也应检查和触诊胸锁关节的情况,胸锁关节后脱位可导致严重的血管损伤,甚至危及生命。


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