【摘要】目的 探讨髋关节强直畸形行全髋关节置换术的方法和疗效。方法 对我院2005年1月-2011年12月人工全髋关节置换术治疗髋关节强直畸形26例，男性18例，女性7例；年龄31～62岁，平均47.7岁；按导致髋关节强直因素分类：RA 9例（14髋），AS13例（20髋），股骨头坏死并髋臼内陷症2例（2髋），髋关节结核1例，医源性融合1例（1髋）； 病程11～39年。就临床疗效及手术相关问题进行分析。结果 其中23例获得0.5～5年随访，23例（34髋）Harris评分术前平均38.4分, 术后平均87.6分。术后无感染、神经血管损伤和脱位等近期并发症。术后髋痛消失, 膝痛、下腰痛明显改善, 步态基本恢复正常, 生活基本能自理，8例回到工作岗位。结论 对于髋关节骨性强直畸形, 全髋关节置换术能有效消除疼痛, 迅速改善关节功能, 合理掌握手术的适应证、方法和术后功能锻炼是获得理想结果的关键。要减少置换术后并发症的发生，必须考虑到各方面的因素的影响，选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，应用新一代负重面及生物固定技术、正确的术前术后处理等，都将对延长假体使用寿命起到有益的作用。
　　髋关节强直畸形导致关节运动的丧失，常伴有腰痛、膝痛、对侧髋关节退变以及下肢不等长等问题，对患者工作和生活质量影响较大。患者有希望解除髋关节强直状态,重建髋关节的功能的诉求。髋关节骨性强直畸形患者的因为髋关节已经融合在非功能位而丧失功能，如何改善髋关节功能一直是矫形外科治疗的难点，近年采用人工全髋关节置换术将其转换为可多轴向运动的人工关节在较大的关节中心逐步开展。由于手术要求高，技术难度较大，手术后需要系统的康复指导等均成为影响疗效的因素。我院2005年1月~2011年12月人工全髋关节置换术治疗26例（38髋）髋关节骨性强直畸形患者，其中23例获得0.5—5年随访；就早起临床疗效报告如下。
　　1.资料和方法
　　1.1  临床资料　本组髋关节骨性强直畸形26例，男性18例，女性7例；年龄31～62岁，平均47.7岁；按导致髋关节强直因素分类：RA 9例（14髋），AS13例（20髋），股骨头坏死并髋臼内陷症2例（2髋），髋关节结核1例，医源性融合1例（1髋）； 病程11～39年。所有患者不同程度髋关节疼痛、运动障碍并伴有腰痛、膝痛疼痛，需口服镇痛药物。5例患者合并严重骨质疏松症。RA 和AS患者均合并不同程度的膝关节受累，其中7例已经接受人工膝关节置换；1 例医源性融合患者并发同侧膝关节严重退变并轻度外翻畸形及对侧髋关节轻度退变。所有患者患髋均处于不同程度屈曲畸形，髋关节活动度为0°；患者生活不能完全自理、长期卧床5例，借助用轮椅者9例，需助行器12例。X线上患髋均呈骨性强直，融合于非功能位。术前Harris评分术前平均38.4分。双侧病变患者均接受同期置换。本组26例患者均选用非骨水泥型人工髋关节假体；主要根据患者经济情况和需求进行髋臼负重面选择。
　　1.2手术方法　采用气管插管全麻外麻醉。采用侧卧位，常规消毒、铺巾后，取改良Gibson切口，切口长10～15 cm，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，向近端钝性分离臀大肌，显露转子窝处切断外旋肌群的止点，用剥离器分离外旋肌与关节囊的间隙，切开后关节囊，显露头颈移行区，保留股骨矩1—1.5cm截骨，循髋臼周缘，切除髋臼侧残留的股骨颈，切除前关节囊并充分松解软组织；显露髋臼前后缘边界，部分凿除残存的股骨头，C臂引导下确认髋臼的中心，用髋臼锉从小到大，依次锉磨，直到髋臼。按照安全角度放置髋臼假体。在磨锉过程中需要测试髋臼内壁的厚度，部分真臼周边骨质疏松或有骨质囊性变需打压植骨。必要时C臂引导安装，切忌过度磨锉而破坏髋臼壁的完整性。股骨假体需参照健侧或按照术前计划重建偏心距；采用专用非骨水泥柄器械扩锉后植入匹配的生物型假体；复位关节。
　　1.3术后处理　术后予以外展位中立位，24～48h拔除引流管。术后持续静脉镇痛；抗生素使用3～7d，监测HB和HCT，决定是否输血治疗；每小时进行踝泵训练10次、深呼吸训练10次。手术48 h使用低分子肝素钙4100～5 000单位皮下注射1次/d或利伐沙班500mg口服预防DVT。术后即可允许患者进行被动关节活动及股四头肌主动等长舒缩功能锻炼。大部分患者手术后因软组织及疼痛因素髋关节仍处于屈曲位，术后于大腿后垫枕，水肿期过后采用被动结合主动锻炼逐渐伸直下肢。1周后允许下床扶拐部分负重行走。术后6周可逐渐过渡至完全脱拐行走。
　　1.4 随访　术后1、3、6、12个月各次随访，以后每年随访1次。对所有患者都进行髋关节功能检查、并做了术前、术后的Harris评分，术后疼痛发生评估及X线分析等。
　　2.结果
　　2.1 手术结果 本组按每一髋作为单元统计手术时间为60～90 min、出血量100～200 ml、术后引流量150～600 ml；术后无脱位、坐骨神经损伤、深静脉血栓、感染等早期并发症发生。26例（38髋）Harris评分术前平均38.4分, 术后1月平均86.6分。23例获得6 ～72随访，术后髋痛消失, 膝痛、下腰痛明显改善, 步态基本恢复正常, 生活能自理，其中12例回到工作岗位。X线评估未见脱位、骨溶解及假体松动等并发症。
　　3.讨论
   髋关节骨性强直是指在强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、外伤、结核等各种因素作用下，由于关节病变引起软骨面的破坏和脱落，甚至侵犯软骨下层的骨组织，使关节呈现骨形融合畸形而丧失全部活动功能。髋关节骨性强直畸形的治疗一直是令关节外科医生棘手的问题，对其手术方法选择和疗效评价各家不一。人工全髋关节置换术( Total Hip Arthroplasty , THA) 重建髋关节功能的有效手术方法；但由于髋关节强直后的软组织因素和骨性融合使得THA手术风险高、难度大；这一类患者较为年轻、对手术的期望高等对术者提出更高的要求。
　　3.1手术适应症及手术时机　髋关节骨性强直畸形合并有下腰痛、同侧膝关节痛、对侧髋关节痛是全髋关节置换的手术指征；年轻患者往往因步态和美观要求施行THA,对此类患者需要充分了解其对术后的功能要求，我们主张综合评关节周围软组织和外展肌肌力进行仔细检查决定是否手术。大多数学者认同术前外展肌因反复手术致其缺失或严重纤维化、近期有感染发作的迹象、肌四头肌肌力特差者为手术禁忌证^[1]。因此我们认为强直畸形患者均应尽早手术，避免髋关节长期骨性强直，肌肉废用萎缩甚至纤维化，导致术后功能恢复缓慢影响手术效果甚至失去手术机会。廖前德等^[2]探讨强直性脊柱炎患者行人工非骨水泥型全髋关节置换的手术时机、手术方法及疗效分析，对27例33髋强直性脊柱炎后髋关节强直的患者经Gibson入路行人工非骨水泥型全髋关节置换术，结果假体位置良好，无脱住，髋关节疼痛消失。作者认为对强直性脊柱炎可放宽手术年龄限制，根据患者的不同情况，在术中采取恰当的关节置换技术，均可恢复髋关节功能，提高生活质量，取得满意的疗效。同时尊重患者的诉求，一旦手术指针明确，及时施行THA是必要的。对于双侧髋关节强直畸形的患者，双侧同期置换可进行双侧髋关节同步锻炼，利于双下肢关节功能的协调发展和恢复，可以缩短住院时间、节约费用、减轻患者的痛苦。崔旭等^[3]对56例（98髋）强直性脊柱炎患者行人工全髋关节置换，认为人工全髋关节置换治疗强直性脊柱炎，与其他病因的全髋关节置换术相比，并无较高的危险因素，但是国内对全髋关节置换术治疗AS的研究相对较少，作者的病例随访时间也不长，尚需要更长时间的随访来观察治疗效果。
　　3.2手术技巧与假体选择　髋关节骨性强直畸形患者髋关节大多呈屈曲、内收、外旋畸形，手术中通过截骨解除髋臼于股骨头骨性连接后，在切除关节囊组织后通过屈伸下肢可判定髋关节前方的挛缩软组织及其挛缩的程度。组织松解后小心牵拉患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤。待麻醉恢复后，根据患者受拉的感觉逐渐将髋关节伸直。目前行全髋关节置换术多采用传统的外侧人路和后侧入路，对髋关节屈曲畸形明显的病例，多采用改良的髋关节前外侧与外侧联合切口。本组患者均采用后外侧入路进行手术，2例患者补充大转子截骨松解后才完成手术。我们认为无论何种入路都可以完成一个骨性强直畸形患者髋关节置换；术者熟悉的手术入路才是最佳入路。对于可否残留股骨头骨质, 有的认为术后会发生髋臼假体连同残余股骨头一起松动^[4]， 有的认为股骨头与髋臼之间骨小梁很致密, 不会发生松动, 还可为将来可能的翻修术带来方便^[5]。本组病例手术中均采用髋臼前后壁和泪滴为参照,辅助以C臂定位放置过度磨挫；将人工髋臼放置于原臼上。2例髋臼内陷病例均在臼底以磨挫的松质骨粒打压植骨后安装人工髋臼,经4年随访假体生存良好。作者认为无髋臼内陷这应磨挫去除股骨头骨质，而合并髋臼内陷采用自体骨打压植骨增加髋臼内壁骨量有利于髋臼稳定。假体置入角度应根据髋关节畸形程度进行适当调整以保证假体植入后髋关节的稳定。对单纯髋关节屈曲畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小。对合并下肢内旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当减小，股骨假体前倾角应适当加大。对合并下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当加大，股骨假体前倾角应适当减小或保持0°前倾。对合并内收畸形者，术中除切断部分挛缩的内收肌肌健，髋臼假体外展角应适当减小，这样虽然可能会影响髋关节的外展，但可增加关节的稳定性^[6-7]。接受THA的髋关节强直畸形患者大多相对年轻、活动量大，脊柱活动度减少将增加髋关节应力，因此假体的选择和固定方式的选择至关重要^[8]。主要是综合考虑患者的年龄因素及骨质情况，强直性脊柱炎患者因骨的代谢异常，同时因关节疼痛、挛缩、活动量少，股骨近端和髋臼常常存在不同程度的骨质疏松，人工全髋关节置换术是采用骨水泥固定型假体还是生物学固定假体假体目前仍有分歧。目前，临床研究中大多学者会选择非骨水泥假体来进行治疗直性脊柱炎引起的髋关节强直畸形。
　　3.3术后主要并发症预防　术中骨折及血管神经多与暴力操作有关，患者长期处于屈髋畸形，股部血管神经短缩，屈髋畸形纠正后则出现血管神经受压也是损伤原因。松解髋前软组织是预防关键，必要时切断延长内收肌。磨臼及扩髓要定位准确，髋臼磨挫深度不够或过度磨挫，股骨扩髓切忌假体处于内翻位， 必要时可用Ｃ臂机辅助，防止假体位置不佳。常规全髋关节置换术时，髋臼假体置入时应保持40±10°外展与15-20°前倾，股骨假体应保持10-I5°前倾。髋关节强直畸形往往合并如屈曲畸形、内收或外展畸形、内旋或外旋畸形等。不同程度的患者应该采取不同的植入方式，以预防术后脱位和不稳，严重髋关节畸形的患者，术中虽然可矫正至正常，但术后仍有畸形复发倾向。如按照常规方法安放假体，会增加术后髋关节脱位的可能性^[9-10] 。
　　THA发生松动术后发生假体松动的生物力学原理在于:假体插入股骨髓腔，改变了股骨近端的正常应力分布，原由股骨近端承受的应力部分经髓内假体直接传至股骨远端，造成股骨近端应力遮挡。异常应力引起骨组织自我调节，重新塑形以使局部骨组织应力场恢复到正常水平，构成了假体松动的力学启动因素^[11]。值的注意的是术者应当避免假体松动的医源性因素如：假体选择不当，生物型假体压配不好，术后过早负重及活动量过大等。张福江等 ^[12]、分析了因强脊炎髋关节晚期行国产人工关节置换术术后患者并发症发生情况，共176个髋关节行全髋人工关节置换，置换后主要发生了假体松动、断裂、骨溶解等晚期并发症，经过分析认为骨水泥技术不佳是导致界面活动、产生微粒的主要原因。有作者认为国产骨水泥型人工全髋关节置换术后的松动原因是多方面的，这与国产假体使用的材料、生物力学设计、加工工艺、骨水泥固定技术等有关^[13]。本组患者均采用生物型假体，早期随访为发现松动病例。对于严重骨质疏松是否选择生物固定型假体尚存在许多争论，本组对5例严重骨质疏松患者选用钽金属髋臼金属底托，配合系统的抗骨质疏松治疗，假体近期生存率良好；其远期效果有待观察。
　　人工关节置换术后异位骨化的形成与性别、年龄、疾病因素、手术入路及操作等多种因素有关。异位骨化是行人工髋关节置换后影响髋关节运动功能的因素之一，发生率之间的差异很大，为5.7％～77%。异位骨化是强直性脊柱炎患者人工髋关节置换后值得关注的问题^[14]。异位骨化的病因尚不清楚，但它更多见于骨质大量切除和软组织广泛剥离之后。术中肌肉局部缺血和术后创伤可能也有关。贾林等^[15]分析了严重异位骨化伴髋关节骨性强直的人工全髋置换术的疗效及预防对策，对12例髋关节严重异位骨化伴骨性强直者进行人工全髋置换，其显示异位骨化后应该再次进行人工全髋置换，这样才能使关节功能再次改善。
　　小结： 髋关节病变导致的骨性强直畸形对患者功能和生活质量影响大，因此如果保守治疗无效，多数需要关节置换手术。过去由于人工关节使用寿命有限，适应证掌握较严格，目前认为年龄只是关节置换手术需要考虑的次要因素，只要患者病变严重，对患者的功能和生活影响巨大，无其他有效的办法治疗，就可以考虑髋关节置换术。临床实践证实，在手术技巧方面也逐渐在积累经验，不断完善^[16]。通过提高手术技巧 、改进假体材料及设计、个体选择生物相容性的人工髋关节假体，应用药物治疗等，提高髋关节置换的疗效，避免或减少松动、感染、异位骨化等并发症。近年来，研制了大量的非骨水泥假体，以直接避免骨水泥假体的高骨水泥松动率发生。许多改进以减少磨损颗粒，如减小股骨头的几何大小，各种近端假体表面的微空设计均有利于假体在位率提高。另外，疾病、药物及全身情况对假体长期稳定性的影响也十分重要。而人工髋关节置换术后关节感染与假体松动又是相互促进的，关节的摩擦和微动，必然会在假体周围形成界膜和微粒等，这也是关节松动下沉的一个原因^[17]。因此，要减少置换术后并发症的发生，必须考虑到各方面的因素的影响，选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，应用新一代生物固定技术、正确的术前术后处理等，都将对延长假体使用寿命起到有益的作用。

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