【摘要】目的探讨双钢板内固定治疗复杂Pilon骨折的方法和疗效。方法回顾性分析2009年1月～2012年6月双钢板内固定治疗的15例复杂Pilon骨折患者，男性11例，女性4例；年龄19～54岁，平均41岁。按照MüllerAO分型均属于C型，其中C2型4例，C3型11例。结果全部患者均获得1年以上随访，全部骨性愈合，无深部感染；按照踝关节评分系统Mazur标准：优7例，良6例，可1例，差1例；优良率86．7%。结论采用合适的双钢板夹持治疗复杂Pilon骨折，能够恢复关节面平整性，增加踝关节稳固性；利于早期功能锻炼，减少并发症的发生，是一种有效的治疗方法。

【关键词】胫骨骨折；钢板；内固定

Pilon骨折是一种累及胫骨远端关节面和干骺端的骨折，多由高能量暴力引起；常伴有骨质缺损及远端松质骨的压缩；骨折高度不稳定，关节软骨损伤严重。特别是复杂型Pilon骨折治疗难度大，并发症多，是极富挑战性的骨科难题之一。本组采用双钢板夹持内固定治疗15例复杂Pilon骨折患者，获得了满意的临床效果。

临床资料

1一般资料2009年1月～2012年6月，采用开放复位双钢板内固定治疗15例复杂型Pilon骨折，其中男性11例，女性4例；年龄19～54岁，平均41岁。致伤原因：高处坠落伤9例，道路交通伤2例，砸伤4例。左侧3例，右侧11例，双侧1例。闭合伤14例，开放伤1例；其中合并腓骨骨折者10例；根据MullerAO分型均属于C型，C2型4例，C3型11例。伤后至手术时间为6h～24d，平均为12．4d；手术时间1．8～3．9h，平均2．5h。13例行植骨术，其中重组合异种骨11例，取自体髂骨2例。

2术前准备患者入院后，在生命体征的平稳下，对于踝关节软组织肿胀不明显、皮肤条件允许者行急诊手术。对于踝关节软组织损伤较重，肿胀明显，有张力性水疱、血疱形成者，给予跟骨牵引、抬高制动、止痛、消肿等处理。待软组织肿胀消退，皮肤皱褶出现时限期手术，通常7～14d。本组2例，因入院时间较晚，伤后第24d行手术治疗。术前完善相关检查，请相关科室会诊，确保无明显手术禁忌证；影像学资料包括踝关节的标准正侧位、踝穴位X线片外，常规行踝关节CT扫描、三维重建，利用软件对CT数据进行分析，动画演示，充分了解骨折的受损情况，以便术者确定手术切口位置和内固定方式。

3手术方法1例开放性骨折，软组织损伤比较重，急诊彻底清创，Ⅰ期外固定架临时固定2～3周，待皮肤条件允许后，择期手术；14例在连续硬膜外麻醉或全麻下，取仰卧位，术野皮肤常规刷洗、消毒、铺单，贴膜护皮，大腿近端扎充气止血带。对合并腓骨骨折，先行复位固定腓骨，恢复肢体的长度；如果腓骨是粉碎性、复杂的骨折，可先复位固定胫骨远端骨折，再复位固定腓骨。固定腓骨时，取小腿后外侧切口，牵引，夹持复位后，用1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板固定。胫骨远端骨折，采用标准前内侧切口，充分暴露骨折端后，以距骨关节面为参照，先复位胫骨远端关节面，按照由后向前，由外向内的顺序进行；复位的骨折块，用克氏针避开预放钢板的位置临时固定；对于干骺端压缩、粉碎的骨折，跟骨穿克氏针辅助牵引，骨刀等撬拨复位，对复位后形成的腔隙，用重组合异种骨植骨(RBX)或取自体髂骨充分填充。术中透视复位满意后，前侧放置胫骨远端前外侧锁定钢板(LCP)或前臂远端T型钢板，内侧放置塑形的干骺端锁定钢板或胫骨远端内侧解剖钢板。螺钉固定后，再次透视确认骨折复位满意，钢板螺钉放置得当后，利用微创技术缝合伤口。

4术后处理术后患肢抬高，常规抗生素预防感染、消肿、止痛治疗，采用足托固定3～6周。术后第2d开始，允许小腿肌肉主动舒缩锻炼；3d后行踝关节持续被动(CPM)锻炼，4～6d后开始自主活动踝关节，6～8周根据骨折愈合情况给予部分负重，术后12～18周根据X线片复查结果逐步负重行走。

5功能评价疗效采用Mazur评分系统，结果：优：踝关节无肿痛，步态正常，活动自如，评分＞92分；良：踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的75%，评分为87～92分；可：踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的50%，步态正常，需要服用非甾体类抗炎药，评分65～86分；差：行走或静息痛，活动度仅为正常的50%，跛行，踝关节肿胀，评分＜65分。

结果

本组病例均获随访，时间13～26个月，平均17．6个月。全部骨性愈合，愈合时间为14～18周。本组1例开放性患者皮肤坏死，经清创、负压封闭引流(VSD)覆盖负压吸引，待新鲜肉芽组织形成后，行带蒂皮瓣移植术，愈合良好；1例出现皮肤浅表感染，考虑与受伤时软组织损伤较重相关，给予加强换药，抗生素治疗，3周后痊愈。本组手术疗效评价结果为：优7例，良6例，可1例，差1例；优良率86．7%，无深部感染和骨不愈合。典型病例见图1。

a 术前X线片正侧位                 b术前CT                      c术后X线片正侧位

讨论

Pilon骨折是一种常见的关节内骨折，由于胫骨远端关节面受到轴向挤压力及旋转剪切力导致的关节面爆裂，常伴有软组织严重损伤和远端关节面的粉碎、塌陷，有专家认为减少软组织的并发症和提高骨折复位质量是取得满意疗效的关键。

1手术原则

目前国内外公认的方法是AO经典4步骤原则，随着AO原则的发展和完善，已逐步演变为现代生物学固定原则(BO原则)；强调术中细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重。临床实践中，要在骨折稳定和软组织完整之间寻找平衡点，从而达到Blauth等提出的“3P”目的，即保护(preserve)骨与软组织活力，进行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。

2手术时机

复杂Pilon骨折通常伴有软组织严重损伤，术前应对软组织挫伤、擦伤情况等进行初步判断；按照Tseheme-Gotzen分度对软组织的损伤程度进行评估，依据软组织的损伤程度决定手术方式的选择。对于开放性骨折，均须急诊手术彻底清创，对其中软组织损伤、污染严重者，给予超踝外固定架临时固定或跟骨牵引，待无感染迹象、皮肤条件允许时，再行创面皮瓣覆盖、永久性内固定。对于其中轻微软组织损伤(皮肤无明显肿胀，创口污染轻)的闭合骨折，可在伤后6～8h进行钢板固定。对于闭合性骨折软组织损伤严重、肿胀明显，张力较高，应急诊下行跟骨牵引，或初步手法复位、外固定架临时固定，垫高患肢、消肿等处理，待7～21d皮肤出现皱褶、表皮干燥后择期手术。但是手术时间不宜＞3周，因为血肿机化、肉芽组织增生、骨折断端吸收，会增加手术困难。

3双钢板的优缺点及选择

对于复杂的Pilon骨折，采用双钢板治疗，能够增加固定的稳定性，早期功能锻炼，减少术后并发症的发生。通过临床应用，认为其具有以下优势：

(1)多层次，多角度固定：由于C型Pilon骨折胫骨远端关节面均粉碎、塌陷、嵌插、移位明显；前侧放置钢板可在矢状面上固定骨折块，内侧放置钢板可在冠状位上固定骨折块，从而能最大限度地恢复远端关节面的平整；双钢板可以在纵向和横向上对骨折段形成立体交叉固定，从外、前、内对骨折段围夹，发挥夹板样作用，有利于骨折块间加压和早期愈合。(2)坚固支撑，应力作用小：双钢板整体承载能力大，应力遮挡小，特别适合于粉碎、嵌插明显的骨折。林斌等采用双钢板夹持治疗Pilon骨折的三维有限元分析认为，双钢板在加载有效负荷后，骨折块及钢板的最大应力均明显小于单侧板治疗，钢板及骨折块的位移，双钢板均最小。因此双钢板在力学上能保证骨折愈合以最佳方式进行，避免负重后关节面的再次塌陷，有利于减少术后骨折畸形愈合、创伤性关节炎的发生率。(3)早期功能锻炼：采用双钢板能够很好的固定骨折块，增加关节的稳定性；依靠坚强的内固定，有利于患者早期进行功能锻炼，减少关节僵硬等晚期并发症的发生。

双钢板的选择，胫骨远端软组织菲薄，且较致密，弹性差，为了防止增加踝关节容积，术中宜尽量选用那些“窄而薄”，贴服性好，易塑形的钢板。本组患者前侧放置胫骨远端前外侧L型锁定钢板(LCP)，其远端较薄，解剖形态好，与干骺端骨面贴服好，远端横行钉孔利于排钉，通过锁定钢板的内固定支架作用或桥接技术，能很好地支撑关节面；另外前侧也可放置桡骨远端锁定钢板，其具有以下优点：(1)桡骨远端锁定钢板窄且薄，贴服好，易于塑形；(2)钉孔间距小，螺钉精细，能固定较小的骨折块，使关节面的复位更加精准；(3)体积小，能减少对软组织的刺激，节省了内固定物空间，缓解伤口张力，利于伤口Ⅰ期闭合。通过前侧置钢板对冠状面骨折起到固定作用。内侧用干骺端钢板或胫骨远端内侧解剖钢板固定矢状面的骨折，从而达到坚强固定的目的。

双钢板夹持固定在治疗复杂胫骨Pilon骨折过程中，能够提供较好的稳定性，促进骨折的愈合，但是较单钢板治疗会增加踝关节容积，局部张力增大，导致伤口Ⅰ期闭合难度增加，易增加软组织感染坏死、钢板外露的机会；双钢板应用过程中，需要增加软组织的剥离范围，导致局部血液循环破坏较多，不利于骨折愈合和软组织修复；同时双钢板治疗较单板会增加患者医疗费用，使其经济负担加重，但是在临床上只要科学的术前规划，合理地选择钢板，通过坚强的内固定，能让患者早日进行功能锻炼，恢复原有功能；这在一定程度上，能够减少二次手术的可能，也节约了患者的医疗费用，避免了双钢板的不足。

本组采用的双钢板内固定治疗复杂型Pilon骨折，随访结果满意，能够维持关节的平整和稳定，使患者早期进行康复锻炼，减少了术后并发症的发生，是一种有效的治疗方法。但是如果钢板选择不当，双钢板易增加创伤及关节处容积，导致伤口闭合困难，增加软组织感染坏死机会。因此要严格掌握其适应证，我们认为胫骨远端关节面严重粉碎者，含有冠状面、矢状面骨折者推荐首选采用双钢板固定。

参考文献（略）