腰椎滑脱的病理及分型

2023-11-01    点击量:337 我要说

腰椎滑脱(lumbar spondylolisthesis)的发病率因地区而异,并有明显的种族倾向我国的发病率约为4.7%5%发病年龄以2050岁为主,约占85%,男性多于女性。最常见的滑脱部位是L4L5L5S1,近90%的滑脱发生于L5S1节段。

一、腰椎滑脱病因学

病因较为复杂,可以确定的两个重要原因是创伤性因素和先天性因素,前者更为常见。

1. 创伤性因素

创伤性因素可以分为急性创伤和慢性劳损。腰椎峡部可因急性外伤,尤其是后伸性外伤产生急性骨折,多见于竞技运动员或强体力劳动的搬运工。常需进行过度腰椎运动,可导致疲劳性骨折。

2. 先天性因素

先天性因素所导致的脊柱滑脱约占总体的14%21%Fredrickson等的椎体滑脱的标志性文献中,报道6岁儿童L5脊柱滑脱的发生率为4.4%,成人增加到5.8%

3. 退变性因素

由于椎间盘和小关节突的退变,导致椎间不稳、前纵韧带松弛,下腰椎应力增加,从而逐渐发生滑脱。由于其峡部仍保持完整,故又称为假性滑脱。常见于50岁以上患者,女性的发病率高于男性,多见于L4,其次是L5椎体。一份200人规模的病例调查指出,平均滑脱距离为14%

4. 病理性因素

病理性因素可分为全身性因素和局部性因素,病变累及椎弓、峡部、上下关节突,使椎体后方结构稳定性丧失。全身性因素包括可累及脊柱的Paget病、骨质疏松和成骨不全等;局部性因素包括梅毒、结核、肿瘤等,可导致峡部病理性骨折及脊柱滑脱。

5. 医源性因素

医源性脊柱滑脱发生于椎板切除术后。椎间盘摘除或椎管减压的手术均有可能导致医源性脊柱滑脱,原因主要是术中切除椎板和关节突过多,术中未行脊柱融合或术后脊柱融合失败所致。Fox等发现行后路减压但未能有效融合的病例中,脊柱滑脱的发生率可达31%

二、腰椎滑脱的分类及分度

(一)腰椎滑脱的分类

1983年,WiltseNewmanMacnab根据发病学和局部解剖学,对脊柱滑脱进行了分类(表1,图1)。

1Wiltse-Newman-Macnab分类

1 腰椎滑脱的Wiltse-Newman-Macnab分型

1. 发育不良性(先天性)脊柱滑脱

发育不良性腰椎滑脱根据关节突关节面的方向分为三种亚型。

Ⅰ-A亚型——表现为L5S1水平位而非冠状位的关节突发育不良,S1上位终板圆滑,可有L5S1或二者均累及的隐性脊柱裂。典型影像学特征:从前后位X线投影来看,L5椎体前移、倾斜,导致椎体轴向出现拿破仑帽征(图2-A);侧位片上看,通常可见L5高度前移,椎体后方成楔形,S1上位终板圆滑(图2-B),峡部被拉长,可保持完整或出现断裂,经常也可发现隐性脊柱裂。峡部情况可通过矢状面CT三维重建予以明确,也可通过MRI检查,后者对腰椎退行性改变和疑似腰骶椎间盘突出的检查也有效。根据滑脱程度不同,可在L5S1椎间孔处出现L5神经根明显压迫,也可在L4椎弓与骶骨后上方区域之间出现马尾神经压迫。

2 Ⅰ-A型脊柱滑脱正位片(左)示拿破仑帽征。侧位片(右)示滑脱程度约为70%L5后方呈梯形,S1上位终板圆滑,箭头所示为L5峡部缺损早期临床表现以腘绳肌腱紧张比较常见。由于这种亚型存在先天性脊柱失稳,治疗上需要进行脊柱融合。

Ⅰ-B亚型——表现为矢状位的关节突关节面不对称,椎弓多为完整,多见于成年患者。典型影像学特征:关节突关节的发育不全和出现旋转,导致关节面的矢状位不对称,该类型滑脱的特有表现有助于与退变性滑脱进行鉴别。临床表现以腘绳肌腱紧张、下肢放散痛及马尾神经功能障碍较为常见。由于此类型滑脱的骨环结构是完整的,因此即使轻度滑脱也可能出现神经压迫症状。这种亚型存在神经功能障碍,治疗上需要进行减压和脊柱融合。

3A图为Ⅰ-A型脊柱滑脱

正中矢状位MRI示:腰51椎间盘退变,在L5椎弓与骶骨后上方之间出现马尾神经的严重压迫。

B图为Ⅰ-B型成年患者脊柱滑脱。旁矢状位MRIS1关节突关节发育不全,L5峡部拉长(白色箭头所示)

Ⅰ-C亚型——腰骶关节的先天畸形引起的腰椎滑脱。Ⅰ-C亚型可合并好发于胸腰段的先天性脊柱侧凸,还包括其他各种腰椎椎弓发育不良,如先天性关节突缺如等(图4)。

4Ⅰ-C型脊柱滑脱

侧位X线示:L3下关节突先天缺如,L3/4 Ⅰ度滑脱

2. 峡部裂性脊柱滑脱

Wiltse认为峡部疲劳性骨折是峡部裂性脊柱滑脱的基础病变,并得到了很多研究的支持,据此Wiltse率先分为3个亚型。

Ⅱ-A亚型 此类峡部缺损并非出生时就有,而是由于先天发育不良致峡部骨质强度不佳,或长期劳损,或二者兼具,逐渐引起的。此为50岁以下腰椎滑脱患者最常见的原因,矢状位及冠状位CT三维重建有助于进一步明确峡部缺损情况(图5)。

Ⅱ-B亚型 峡部被拉长,其实质为应力性骨折。长期反复劳损不断导致细微骨折,骨折愈合的同时,峡部逐渐被拉长,从而无法抵抗椎体向前滑动。此类型较为少见。

Ⅱ-C亚型 急性损伤导致脊柱复杂骨折,同时伴有峡部骨折。单纯的峡部急性损伤极其罕见。

5Ⅱ-A峡部裂性脊柱滑脱

箭头所示为L5双侧峡部断裂

(1)峡部断裂可引起脊柱不稳和不同程度的脊柱滑脱。

(2)女性患者更易出现比较严重的滑脱,常常需要进行稳定性手术治疗,以减轻症状。只有不到20%的脊柱滑脱患者会出现临床症状。

3. 退变性脊柱滑脱

此类型在50岁以上腰椎滑脱患者中最多见。滑脱的原因是关节面与椎间盘的退变,椎弓保持完整。此类患者多为下腰椎矢状位关节面先天变异,导致关节面在传递身体重力时,力线前移,继而引起椎间盘过早退变。滑脱程度通常为轻度。由于椎弓是完整的,即使轻微滑脱也可导致马尾神经受压,最常累及L4/5节段(发病率比其他节段高69倍),女性发病率比男性高4倍,非洲裔人种发病率比高加索人种高3倍,若有L5骶骨化,发病率可增加4倍。可有多种骨关节炎改变:滑膜炎、软骨退化、骨赘、关节突骨折、骨软骨游离体和关节囊松弛。

4. 创伤性脊柱滑脱

文献报道椎弓峡部的急性骨折是非常少见的,通常继发于严重创伤,除峡部外,还可致椎弓其他部位如椎弓根或关节面的骨折或脱位,即刻或数月后逐渐出现滑脱(图6)。创伤型脊柱滑脱中一般比较常见双侧椎弓根骨折,重度创伤时合并脊柱后方结构的脱位。

6型腰椎滑脱

X线(左)显示L5椎体向后方移位,完全滑至骶骨后方;三维CT示(右):L5椎体完全脱位伴L5椎体及骶骨骨折,骶前血管严重屈曲成角

5. 病理性脊柱滑脱

累及椎弓、峡部、上、下关节突的全身性和局部性的病理性因素可使椎体后结构稳定性丧失,导致滑脱出现,如Paget病、成骨不全、梅毒、结核、肿瘤等。

6. 医源性脊柱滑脱

椎间盘摘除或椎管减压的手术均有可能导致医源性脊柱滑脱,原因主要是术中切除椎板和关节突过多,术中未行脊柱融合或术后脊柱融合失败所致。

下腰椎的异常可表现为多种形式,这些异常与拍摄X线片的时间、患者的年龄以及该异常的生物力学状况有关。腰椎前凸的角度和矢状位重力线的位置对腰椎滑脱的发生、程度和进展影响很大,重力线越靠前,脊椎滑脱进展的可能性越大。存在滑脱节段的椎间盘质量同样十分重要,这需要MRI检查进行判断。

2Marchetti-Bartolozzi分类

不稳定的滑脱指征包括:

(1)局部明显后凸,滑脱角超过25°

(2)5椎体梯形变:当L5椎体后缘的高度小于椎体前缘高度的75%时,梯形变或楔形变的L5椎体可被看做是滑脱加重的单独的危险因素。Bosworth发现,有轻度楔形变者,滑脱9.5%;前后椎体高度差为25%者,滑脱23%

(3)骶骨终板变圆:骶骨终板的前缘消失或变圆的患者,滑脱倾向于进一步发展,原因可能在于变圆的骶椎终板对L5椎体支撑不足。(图7)相反,如果骶骨前方已经形成很大的骨赘,滑脱进展的可能性较小。

7 不稳定的腰椎滑脱

二维CT示:骶骨终板呈圆弧形,与之对应的L5下终板也呈弧形,椎体梯形变(左图);腰骶过度前凸,S1终板倾斜明显,L5椎体呈梯形(右图)

(4)L2S2过度前凸(超过50°):腰椎的过度前屈使腰骶椎终板倾斜度增加,使垂直方向的剪切力增加,从而使滑脱进一步加重。

(5)峡部延长或分离。这种分类的意义在于,形成不良的程度越高,越是不稳定,滑脱进展可能性越大,因此越需要更加积极的外科干预。

参考文献:

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