一文读懂:肱骨近端骨折外固定的治疗要点解析

2023-11-03   文章来源:组稿   作者:骨科在线 点击量:318 我要说


肱骨近端骨折的发病率大约占所有骨折的5%,女性患者较多(男∶女=1∶3),而且发病率随年龄增长而增加。近3/4的肱骨近端骨折发生于60岁以上的患者,常由低能量损伤,如行走不慎摔倒所致。发生于年轻患者的,多为单发或多发的高能量,如车祸、电击伤,或癫痫发作所致。高能量损伤常伴其他并发症。还有一些肱骨近端的骨折出现在肿瘤转移或严重的骨质疏松患者中。


一、应用解剖


肱骨近端包括肱骨头、大小结节和肱骨干骺端,肱骨头与肱骨干纵轴间成角130°~135°,后倾15°~30°,大小结节之间有结节间沟,肱二头肌长头肌腱自此经过。肱骨头血供靠旋肱前、后动脉发出的分支经大小结节及结节间沟上端进入头内。肩关节囊止于解剖颈,向远端延展至外科颈包绕肱二头肌腱。肩袖肌肉附着在外科颈周围,冈上、冈下肌收缩肱骨头外展,小圆肌收缩使肱骨头旋后,肩胛下肌收缩使肱骨头旋前,后两者有尚有内收作用;背阔肌与大圆肌止点附着于肱骨小结节,收缩使肩内收、后伸,胸大肌附着于结节间沟外侧,收缩使肩内收和前屈;三角肌包绕肩部前外后侧约3/4范围,可外展、前屈、后伸肩关节。腋神经伴旋肱后动、静脉穿四边孔,绕肱骨外科颈进入三角肌,当外科颈骨折时可能损伤腋神经导致三角肌瘫痪,肩外展困难。腋动、静脉血管及臂丛束支部均位于肩内下方腋鞘内;肱骨近端内侧和外侧的肌间隔膜将上臂分成前后两个肌间隔,肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱动脉和静脉、正中神经、肌皮神经和尺神经均在前肌间隔内下行;后肌间隔内包括肱三头肌和桡神经,桡神经与肱深动脉伴行于肱骨肌管(图1)。

图1 肱骨近端解剖A.前面;B.后面


二、临床症状和影像学检查


要采集完整的病史和体格检查。病史中需要包括损伤原因,暴力大小,有无伴随的损伤。对于老年患者,需要了解其骨质疏松的程度,日常的活动程度,在术前需要附加进行肺功能和心超的检查。在老年肱骨近端骨折中(特别是骨折脱位),肩袖损伤也有一定的发生率,因此有时也需要进行肩关节MRI的检查。也应对神经血管检查,主要包括对腋神经,臂丛和腋动脉。在肱骨头有腋下脱位的情况下,医生应该假定存在有血管的损伤(即使目前检查为阴性)。


肱骨近端骨折的影像学检查主要是X线检查,需要拍摄真正的前后位(AP),腋路位和肩胛骨切线位片。拍真正的前后位片时,患者站立,坐着或仰卧,患肢用吊带悬挂。由于盂肱关节既不在冠状位,也不在矢状位,肩胛盂与前方呈35°~40°角。为了获得真正的前后位影像,健侧肩部需要旋转40°,这样,患侧就直接对着X线的平面。真正的前后位片可以显示肱骨头和肩胛盂的关系以及肩胛盂有无骨折的情况。拍摄肩胛骨切线位时,患肩靠在前方的X线片盒上,健侧旋转40度。而腋路位摄片则是从另一个角度来评估肱骨头与肩胛盂关节面的关系。摄片时可以坐位,站位或仰卧位。上臂通常需要与后上方的X线片盒保持30度外展角度。X线球管直接从头侧朝向患者的平面。但是,常常对于急性创伤的患者,常常不能或者不愿意进行外展的腋路位摄片。Velpeau腋路位就是针对创伤患者的一种非常好的改良方法(图2)。在摄片时,X线球管位于上部,患者上臂悬吊,斜靠在X线盒上。

图2 拍摄Velpeau腋路位示意图


三、分型


肱骨近端骨折的分型系统有许多种:Neer分型,AO分型,Hertel分型,Habermeyer分型等等;其中以Neer分型和AO分型最为常用。


1.Neer分型(图3):

Neer把肱骨近端分为肱骨头,大结节,小结节和肱骨干四个部分,将移位定义为骨块移位>1cm或成角>45°。这样,他根据移位的骨折块的数目而不是骨折线的数量提出了四部分骨折的分型系统。如果骨折块或骨折所涉及的区域移位<1cm或成角<45度,就被定义为一部分骨折;而二部分骨折则分为:二部分解剖颈,二部分外科颈,二部分大结节,二部分小结节;三部分骨折中力学平衡被打破,外科颈骨折块会产生旋转移位,分为三部分大结节骨折;三部分小结节骨折;四部分骨折分为外展嵌插型;真正的四部分骨折。Neer在后期又根据肱骨头和移位的骨折块脱位的方向(前方或后方)增加了骨折脱位,头劈裂和头压缩的分类类型。肱骨头劈裂和压缩累及关节面,根据累及的程度分为亚型(小于20%,25%~40%和大于45%)。

图3 肱骨近端骨折的Neer分型


2.AO分型(图4):

AO分型以关节面累及程度,骨折位置,粉碎和移位的程度为基础,经肱骨近端骨折分为A型关节外单一骨折,B型关节外两处骨折,和C型关节内骨折等3个类型。每个类型又分出3个亚型。A1型,关节外大结节骨折;A2型,关节外单一干骺端嵌插骨折;A3型,关节外单一干骺端无嵌插骨折。B1型,关节外两处骨折,干骺端有嵌插;B2型,关节外两处骨折,干骺端无嵌插;B3型,关节外两处骨折伴盂肱关节脱位。C1型,轻度移位;C2型,明显移位;C3型,骨折脱位。

4 肱骨近端骨折AO分型


3.XHT分型:

按照夏河桃总结的长骨干骺端骨折分类原则(XHT分型),可分为简单骨折、复杂骨折和错位严重的粉碎性骨折,比较简单实用(图5)。

图5 长骨干骺端骨折分类A.简单骨折;B.复杂骨折;C.粉碎骨折

四、外固定穿针要点


肱骨近端骨折骨外固定穿针自由度很大,在避开肩、臂部主要神经血管的部位均可穿针,但还需考虑穿针固定后能尽量不影响肩关节的活动。钢针布局可采用全针与半针结合,实施多部位、多方向的穿针,一般主要以穿半针为主。


1.在肩关节近端,锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈等明显体表标志处均可穿半针,肩锁关节处骨骼还可前后方向穿全针。


2.在肱骨近端,上肢外展30°~60°、旋前20°~25°体位穿针,可减轻肩部运动时皮肤肌肉等软组织的钢针切割反应,以肱骨近端的前后径中点向外的半弧形面,均可进行穿针,如可以在肱骨头平面由前向后穿入一枚全针,肩峰下前外侧、外侧、后外侧可穿半针,前外侧穿针应在头静脉外侧,可避免损伤腋部血管神经束,外侧及后外侧穿针时应尽量避开外科颈平面的腋神经。外科颈下方肱骨上1/3必要时可在肱二头肌外缘前后穿全针。


3.肱骨近端骨折也可在臂中段和肱骨外髁穿半针,臂中段后侧有桡神经自肱骨后桡神经沟通过,穿针时应避免损伤。


4.穿针时先在穿针点以尖刀点开皮肤,再用直钳分离浅筋膜肌肉等软组织至骨皮质,钻孔及拧入半螺纹针时最好用套筒加以保护,避免损伤软组织。


5.穿针时垂直于骨干方向,穿针点尽量选择在骨干中心,在肱骨近端可选择半针斜穿骨折端固定。


6.根据患者的年龄、骨骼的粗细选择固定针,一般全针选择直径2.5~3mm,半针3~4mm,螺纹针3.5~4.5mm,发育期穿骨骺线固定一般不选用螺纹针。


五、常用外固定器械构型


常用的构型有以下3种:

1.单边外固定器适用于A类和相对简单的B类骨折(图6)。

图6 单边外固定器结构


2.T形外固定器适用于A类和B类骨折(图7)。

图7 T形外固定器结构


3.肩关节外固定器:属于跨关节的构型,适用于B类和C类骨折(图8)。

图8 肩关节外固定器构型名称


六、外固定器治疗骨折操作步骤


1.单边三维外固定器操作步骤:


骨折复位:C形臂X线透视下骨折闭合复位,不易复位时可考虑小切口切开复位。


钢针布局与穿针:

经骨折端交叉穿针:复位后自外侧由上而下斜经骨折线穿一枚3mm半针,再自外侧由下而上斜经骨折线穿一枚3mm半针,两针交叉初步固定骨折端,针尾与连接杆连接固定,X线透视确定穿针及骨折对位良好。


骨折远近端穿针:围绕连接杆两端在骨折的远近端分别再穿两枚3~4mm半针固定,必要时连接杆可根据需要进行预弯,若固定不牢可采用双排连接杆固定(图9),还可在骨折远近端不同平面、不同方向加螺纹半针稳固。

图9 单边外固定器斜穿骨折端固定


2.T形外固定器操作步骤:


骨折复位:一般采用闭合复位,骨折粉碎无法手法复位固定的病例可采用切开复位。复位时上臂呈轻度外展、外旋位。首先行大体复位,恢复长度和明显侧方移位,X线透视确定骨折对位情况并维持复位状态。


钢针布局与穿针平面:

骨折近端穿针:采用直径3mm半针两枚可直接穿入。选择在大结节的外侧偏前和偏后位置,如骨折端平面接触不良,有短缩倾向,不要平行进针(图10)。穿针与肱骨干成交65°左右,并于肘关节横轴向后成20°~40°,深达肱骨头软骨下5~10mm。因手术时多采用上肢放于胸前的体位,此时上臂已内旋90°,所以穿针时应向后110°~120°。穿针后用钢针固定夹与连接杆(可使用洞孔半环或短横杆)将两针尾固定。

图10 钢针布局与穿针平面


骨折远端穿针:

①于肱骨外侧,约三角肌止点下方先穿入一枚螺纹半针,用钢针固定夹与连接杆连杆临时固定;

②于肱骨干骨折线远端2cm外,靠近连接杆穿入远端第二枚螺纹半针,并与连接杆临时固定。


整体固定:X线透视确认复位满意后,锁紧各部位螺栓。若复位不满意还可放松相关部位的锁紧螺栓,整复满意后再重新固定(图11)。

图11 T形外固定器固定实例图


3.肩关节外固定器操作步骤(图12):

图12 肩关节外固定器A.钢针布局;B.静态固定;C.动态固定


肩部穿针:

①肩锁关节由前向后穿入一枚全针;

②在锁骨外1/3处穿入一枚螺纹半针;

③用洞孔半环将钢针连接固定。肱骨中上1/3处穿针:由前向后穿入一枚全针,如图固定于洞孔半环,固定时应注意维持肩关节于功能位。


骨折复位:用带锁紧关节器的螺纹连接杆两个洞孔半环初步固定,应用外固定器牵伸功能使骨折初步复位。


复位检查:要在X线透视下对复位处进行确认,并调整骨折复位,如复位不满意可结合手法复位。


穿放无螺纹半针:骨折复位后,根据骨折线的走行方向,右外侧、前外侧或后外侧穿入无螺纹半针稳定骨折断端。


安装构型:X线透视确认满意后,用一带锁紧关节器的螺纹连接杆在外侧连接固定远近端的洞孔环,形成三杆半环式整体构型。


调整外固定器:调整外固定器与肢体的位置,将半针固定在洞孔环或连接杆的相应位置。


针孔处理:综合检查无误后常规包扎针孔,三角巾悬吊前臂。


知识点:

操作注意事项:

1.肱骨近端穿置全针时应避开肱二头肌腱和头静脉。

2.穿置半针时应避免穿透对侧皮质过多,一般过髓腔和穿透对侧皮质时有落空感,过皮质2~3mm即可,太深易损伤腋部血管神经,远端应注意损伤桡神经。

3.术中应进行X线检查,以确定肱骨头处的半针前端是否穿过关节,如穿入过深,需将钢针前端退至安全位置。


引自:

[1]骨折穿针外固定作者:张锴柴益民秦泗河出版社:人民卫生出版社出版时间:2015/11/1ISBN:9787117215015

[2]骨科学作者:侯树勋出版社:人民卫生出版社出版时间:2015/7/1ISBN:9787117197939

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