一文解析锁骨骨折的诊疗

2023-11-17   文章来源:四肢骨折   作者:梁克玉,邓小川,何承建 点击量:293 我要说


锁骨是连接肩胛带及躯干唯一的骨骼,凡能使肩部向内推挤的传导外力均能造成锁骨骨折,故锁骨骨折为最常见骨折之一,约占全身骨折的5%~10%。传导外力(间接暴力)是造成锁骨骨折的主要原因,如跌落时肩部落地或手掌触地;其他直接暴力或局部肌肉牵引力引起的骨折少见。


一、解剖


锁骨为一长形带两个弯曲的略呈圆形的骨骼,内与胸骨上端构成关节(胸锁关节),外与肩峰形成关节(肩峰锁骨关节),内侧一半向前突,外侧一半向后突。锁骨上有胸锁乳突肌及斜方肌,下有胸大肌及三角肌,前面接近皮肤,后侧有锁骨下动、静脉及臂丛神经,锁骨两端均有坚强的韧带支持,中段缺乏韧带。


二、病理


锁骨骨折好发部位为中1/3,内侧及外侧1/3骨折均甚少见,如果发生,多为直接暴力所致。锁骨骨折典型移位情况;锁骨是支持肩部向上向外以使肩部能离开胸部,因此骨折后肩部即发生向下向内向前的垂肩姿势,典型移位是:近侧骨折片向上向后(胸锁乳突肌向上向后牵拉所致),远侧骨折片向内向下向前(锁骨下肌,胸小肌,喙肱肌,肱二头肌的牵拉所致)。锁骨内1/3及外1/3骨折较少移位,除非韧带合并撕裂才能移位。


三、骨折分型


1、按骨折类型可分为短斜形、横形及纵形,老年人易得粉碎性骨折,儿童骨折多为不全骨折(青枝骨折),而且多向前弯曲呈向前成角畸形(图1)。


图1 儿童锁骨骨折向前成角畸形


按骨折部位锁骨骨折可分为内1/3骨折,中1/3骨折及外1/3骨折。而对于外1/3骨折,Neer又将外1/3骨折进一步分为五型,Ⅰ型锁骨外侧骨折位于喙肩韧带外侧,移位最少,Ⅱ型进一步分为A、B两个亚型,两型均为不稳定骨折,ⅡA型为不稳定锁骨外侧骨折,喙肩韧带与肩锁关节囊完整;ⅡB型为不稳定外侧骨折伴有喙肩韧带断裂,肩锁关节囊完整。Ⅲ型骨折延伸进入肩锁关节,Ⅳ型骨折多发生于儿童,为骨折远端伴有骨膜脱套伤,骨折内侧端从骨膜袖中脱出骑跨重叠。V型骨折在稳定性方面与Ⅱ型相似,为不稳定性骨折。仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带上。


四、诊断


锁骨骨折的诊断容易,一般通过问诊、望诊及触诊便可明确诊断。问诊时要了解外力作用方向及受伤姿势,并注意患者的自觉症状的轻重及其变化,以判断有无其他合并症存在。


望诊:

1、典型姿势如图2,健手托住患肢前臂,患侧肩部低于健侧,并微向前倾,头偏向患侧(放松胸锁乳突肌以减轻疼痛),下颌转向健侧。


图2 锁骨骨折姿势


2、锁骨上下窝肿胀。


3、肩部除低于健侧外,外形正常。


触诊:

可发现骨折部有压痛,移位骨折并可触及骨折断端及闻及骨擦音。儿童不全骨折因无移位畸形,加上患儿不能正确叙述病史及反应疼痛部位,诊断较困难。若仔细观察,也可发现典型姿势。患儿不愿运动患肢,穿衣伸袖或叫其举起患肢时,患儿会发生啼哭,有助于诊断。怀疑病例结合检查局部有无压痛及肿胀。必要时可拍X线片证实诊断。


五、治疗


锁骨骨折的治疗,应根据不同情况处理。


1、无移位骨折:

不须整复,只用“8”字绷带包扎或局部外敷中药,患肢前臂悬吊颈腕带,固定5~8周,X线拍片,复查骨折临床愈合后去掉绷带。


2、移位骨折:

进行整复后,“8”字绷带固定或用固定圈固定。整复方法:如图3,一般新鲜骨折可不用麻醉。患者取坐位,头垂直,两手叉腰,挺胸收腹,并用力外旋,后伸两肩。术者站在患者背侧,一脚踏凳上,屈膝顶住患者两肩胛之间,两手捏住两肩外侧,拇指在后,其他四指在前,徐徐用力向外、向后、向上扳拉,直到扪摸骨折部畸形平坦,双侧锁骨等长,骨折畸形完全消失为止。


图3 锁骨骨折复位法


“8”字绷带固定:如图4,骨折经整复后,术者维持整复姿势,由助手包扎绷带。先在二侧肩关节前方,包括腋窝在内,各放一块大棉垫(如无棉垫,用脱脂棉亦可)。然后用宽绷带从背后绕过一侧肩关节前方,经过腋窝,横过背部,绕到对侧肩前,再经腋窝横过背部,绕回开始侧的肩部,如此反复包扎8~10圈即可。


图4 锁骨骨折8字绷带固定法


固定圈固定(天津医院骨科):先用绷带缠绕做两个固定圈,圈边厚度约2~2.5cm,圈大小视患者大小而定,一般固定拉紧后,二圈在背后距离四横指即可。固定方法比较简单,将固定圈套入两肩,用布带3条分别在背后圈下部、圈上部及胸前将两圈扎住即可。胸前布带及背后圈上部布带不能过紧,特别是胸前,过紧后可使肩部前屈,失去固定作用(图5)。


图5 锁骨骨折固定圈(1)正面(2)背面


对保守疗法的疗效,Neer曾综述2235例锁骨骨折的报道,经保守治疗的仅有3例发生骨不连(占0.1%)。手术治疗的45例,发生骨不连的有2例(占4%)。Rowe报道保守治疗骨不连发生率为0.8%,而手术治疗的骨不连发生率为3.7%。作者们认为移位的锁骨骨折。即使未能复位,但功能恢复多良好,因此,对锁骨骨折,绝大多数均适宜保守疗法,不要过分强调手术治疗,因手术不仅骨不连发生率高,而且手术后疤痕相比骨折处未复位的隆凸更不美观。但手术治疗也是重要的有效手段,某些情况必须手术,也不能忽视。


3、手术治疗:


髓内钉内固定(Mckeever法):

选用颈丛麻醉,麻醉满意后取患者仰卧位,伤侧肩部垫高,沿锁骨做长约2.5cm横行切口,依次切开皮肤、皮下,显露骨折端(勿剥离骨膜),清理断端局部血块及组织后复位骨折端。先用3.2mm斯氏钉钻入远端髓腔,〔图6(1)〕,然后抽出再钻入锁骨近端髓腔〔图6(2)〕。在近端锁骨斯氏钉穿出处用尖刀将皮肤戳一个小口,抽出斯氏钉、从此斯氏钉出口处再钻入带有螺纹的髓内钉(直径3.2mm),将未带螺纹部分剪除,保留无螺纹的长度1.3cm。骨断端复位,螺纹髓内钉从近端钻入直到远断端〔图6(3)、(4)〕,注意螺纹部份不要横跨骨折线。以免骨折线分离,术后髓内钉容易折断。用C-臂X光机或X线拍片证实骨折对位及髓内钉固定位置良好,剪除多余之髓内钉,关闭创口,无菌敷料覆盖。


图6 髓内钉内固定术Mckeever法(1)斯氏钉钻入远断端髓腔(2)斯氏钉钻入近断端髓腔(3)螺纹髓内钉钻入锁骨近端(4)螺纹髓内钉钻入锁骨远端术后应用腕颈带悬吊患肢1~2周,8~10周后拍片复查,骨愈合拔除髓内钉。


钢板内固定:

选用颈丛麻醉,麻醉满意后取患者仰卧位,以锁骨中1/3骨折(图1)为例叙述方法。选择以骨折为中心,平行锁骨长轴做皮肤切口,依次切开皮肤、皮下组织,找到锁骨前上方的锁骨上神经并保护,直达锁骨骨折端。用复位钳复位,在对位对线时注意对骨折块上软组织的保护,尽量少剥离骨折块上的软组织。放置钢板于锁骨上方,以骨折断端为界线,两侧至少放置3枚螺钉固定,固定后断端仍有间隙者则需要进行植骨,皮下放置负压引流管,缝合关闭切口。Andersen自2002年到2010年对20例有移位的锁骨骨折采用钢板内固定治疗,仅有2例出现术后并发症,其中1例术后7个月骨折愈合,另外1例出现感染。Kaipel和Reinhardt则采用双侧钢板对锁骨骨折进行内固定,共治疗11例,所有患者在术后10周到16周均取得了骨折临床愈合,患肩功能活动也较满意。对锁骨外1/3骨折可选用锁骨钩钢板进行内固定(图7-8)。


图7 锁骨骨折钢板内固定(1)术前X线片(2)术后X线片


图8 锁骨远端骨折锁骨钩钢板内固定(1)术前(2)术后


外固定支架固定:

应用外固定治疗锁骨骨折国内外开展的均比较少,其主要适应证为锁骨开放性骨折、闭合骨折伴有严重移位和表面皮肤损毁、多发性创伤、伴有疼痛的延迟愈合或不愈合锁骨骨折合并胸廓出口综合征等情况。其具体手术操作要点是:采用颈丛或全麻麻醉满意后取仰卧位,选用弧形切口显露骨折端,注意避开锁骨下的神经血管和胸膜顶(图9)。若是开放性损伤则先清创,注意不剥离骨膜,清理断端血块及组织后手法初步复位,再向各个骨折块上平行拧入大小长短合适的钢钉,内侧的钢钉以斜向上或水平方向从前向后插入以避免损伤胸膜顶,外侧的钢钉以向前或几乎垂直方向从上向下插入,再次检查整复骨折,用连接杆连接钢钉以完成整个外固定装置。清理切口后逐层缝合。


图9 左锁骨骨折外固定穿针位置及周围解剖


4、术后处理:

髓内针内固定:术后患肢予以三角巾保护,术后6~8周复查X线片,骨折临床愈合可去除钢针,但仍需要用三角巾悬吊保护1-2周。日常生活中可轻轻活动上臂,但在骨折未愈合前上臂不能抬高过头。在悬吊期间进行肩关节钟摆活动,肩关节水平以下活动锻炼和肘关节屈曲,6~8周骨折愈合后进行肩关节水平以上活动,并可进行增强肌肉力量的锻炼,术后3月基本恢复日常生活和工作。

钢板内固定:术后2天拔除引流管,前臂用三角巾悬吊支持1~2周,骨折愈合时间一般在术后8~10周,复查X线片观察骨折愈合状况内固定物取出一般在骨折愈合后6月~14月。功能锻炼同髓内针内固定。

外固定支架固定:术后护理同髓内针内固定,另外需要增加外固定钉道常规护理,待复查时见骨折愈合即可去除外固定,功能锻炼同髓内针内固定。


摘自:四肢骨折作者:梁克玉,邓小川,何承建出版社:湖北科学技术出版社出版时间:2013-11ISBN:9787535255471


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